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Allungamento muscolare globale decompensato decompensato (AMGD) mediante Pancafit®: un’ipotesi di trattamento rivolta alla persona affetta da BPCO
 
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BRESCIA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
 

Tesi effettuata da Marika Bassi (Formazione Base Metodo Raggi®) studentessa del corso di Laurea in Fisioterapia c/o la Facoltà di Medicina e Chirurgia – Università degli Studi di Brescia, A.A. 2005/2006.

Questo è un abstract della tesi, il cui testo originale è composto da 115 pagine.
 
1. Introduzione
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è stata riconosciuta come la quinta causa di morte nel mondo e la sua incidenza mostra un incessante incremento.
Essa è caratterizzata da un progressivo deterioramento nel tempo della funzione respiratoria, con conseguente disabilità permanente evidenziabile dalla dispnea, dalla ridotta tolleranza allo sforzo fisico e dal conseguente impatto negativo sulle attività della vita quotidiana.
Si instaura così un biofeed-back negativo, in quanto l’immobilità causa un’ulteriore riduzione delle masse muscolari e costringe i pazienti ad essere dispnoici a carichi di lavoro sempre meno elevati.
Data la cronicità e la progressione della malattia, la Riabilitazione Respiratoria (RR), gioca un ruolo fondamentale ed è parte integrante della gestione della malattia.
Dalle ricerche effettuate la maggior parte della RR rivolta al paziente con BPCO è di tipo aspecifico, ovvero agisce indirettamente sul sistema respiratorio attraverso il consumo di ossigeno, tralasciando la correlazione tra parete toracica e fisiopatologia respiratoria. Un intervento riabilitativo specifico è invece inteso come intervento che agisce direttamente sul sistema respiratorio tenendo presenti sia la compromissione fisiopatologica del polmone, sia le condizioni funzionali della parete toracica.
In questa tesi ho quindi preferito indagare un tipo di approccio specifico che mettesse in risalto sia la specifica tipologia clinica che la specifica alterazione muscolo-scheletrica indotta dalla patologia di ogni paziente.
Oltre alla valutazione del quadro fisiopatologico respiratorio ho posto in evidenza l’analisi delle alterazioni motorie (mobilità e deformabilità della parte toracica, condizioni miofasciali e osteoarticolari del rachide e delle strutture che partecipano alla sinergia ventilatoria, alterazioni posturali…), cercando di adeguare il programma riabilitativo alle caratteristiche soggettive del singolo paziente.
Colpita ad un convegno dalle molteplici possibilità dell’utilizzo di Pancafit®, solitamente utilizzato per patologie ortopediche, mi sono chiesta se una metodica così personalizzabile, basata sull’Allungamento Muscolare Globale è in grado, associata all’Espirazione Rilasciata, (già utilizzata in precedenza e basata sull’allungamento dei muscoli accessori dell’inspirazione) di modificare le alterazioni muscolo-scheletriche indotte dalle Broncopneumopatie Cronico Ostruttive, in particolare con componente enfisematosa, e migliorare così la qualità di vita di tali pazienti.
 
2. Scopo
Lo scopo della Riabilitazione deve quindi essere quello di incrementare la possibilità di partecipare ad attività fisiche e sociali, di conseguenza, apportare indirettamente un miglioramento della qualità della vita.
Ho ritenuto necessaria l’integrazione con l’Espirazione Rilasciata per i seguenti motivi: il rilassamento muscolare secondo Jacobson è un’ottima preparazione alle sedute con Pancafit®, in quanto migliora la capacità del paziente ad “ascoltarsi” e quindi lo aiuta a discriminare la localizzazione e l’intensità delle tensioni; inizialmente solo un approccio diretto e manuale sulla parete toracica del paziente permette al terapista di valutare adeguatamente le modificazioni muscolo-scheletriche apportate dalla patologia e mobilizzare la parete toracica personalizzando il trattamento.
Ho inoltre ritenuto utile mantenere la PEP durante tutte le quindici sedute di trattamento, per ridurre il collabimento precoce delle vie aeree durante la fase espiratoria.
Lo scopo della mia tesi è quello di analizzare la possibilità, con un adeguato trattamento riabilitativo specifico e personalizzato, di incrementare i metri percorsi nel Walking Test, i valori della Mip (indice di forza dei muscoli respiratori), ridurre la dispnea misurata mediante scala di Borg, aumentare la flessibilità per dare maggior autonomia nelle ADL e soprattutto migliorare i parametri del Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), un questionario che valutando la dispnea, la fatica, lo stato emozionale e il controllo sulla malattia , è finalizzato a stimare la qualità della vita dei pazienti con patologie respiratorie croniche.
Tramite l’allungamento muscolare globale decompensato (AMGD) nella persona affetta da BPCO ricercheremo:
  1.  L’ottimizzazione dei compensi (per arrivare al miglioramento della funzionalità respiratoria);
  2.  Il miglioramento dell’articolarità e della forza degli arti superiori e inferiori;
  3.  L’incremento della flessibilità generale;
  4.  Incremento dell’autonomia nelle ADL e della QUALITA’ DELLA VITA, parametro fondamentale in patologie croniche e progressive quali le BPCO.
Scopo del nostro trattamento sarà dunque anche quello di incrementare (per quanto la patologia lo consenta, vista la cronicità e la progressione) o quanto meno preservare, l’articolarità e la forza muscolare aiutando così i pazienti a mantenere il più possibile l’autonomia nelle ADL e cercando di migliorare la loro qualità della vita.
Tale tipo di intervento è importante anche perché la dispnea che accompagna tali pazienti, talvolta anche nelle attività più semplici, li porta a ridurre, più o meno consciamente, il livello di attività fisica che erano solitamente abituati a svolgere. Tutto questo, in aggiunta al deperimento muscolare già apportato dalla malattia sistemica, “esita in una riduzione della capacità cardiopolmonare e in un’atrofia da disuso dei muscoli degli arti inferiori” (Paul W.Jones et al., 1995), oltre che in una limitazione dello stile di vita, in quanto i pazienti spesso riducono l’attività fisica più per fatica agli arti inferiori che per dispnea.
È dunque ipotizzabile l’importanza dell’allungamento dei muscoli retratti dei pazienti affetti da BPCO. In particolare ci focalizzeremo sui seguenti punti:
  • durante i primi minuti su Pancafit: presa di coscienza del proprio assetto posturale e del tipo di respirazione adottato
  • allungamento di SCOM (sterno-cleido-occipito-mastoidei) e spinali per incentivare il più possibile la forza dei muscoli respiratori accessori
  • allungamento della catena posteriore, in particolare degli ischio-crurali, per ripristinare quanto più possibile l’articolarità e incrementare la forza degli arti inferiori, diminuendo così la sensazione di fatica durante la deambulazione
  • sull’allungamento dei muscoli degli arti superiori, al fine di recuperare per quanto possibile la mobilità articolare e far si che il paziente abbia così a disposizione più energia sia per la respirazione che per lo svolgimento delle adl.
 
3. Materiali e Metodi
Abbiamo selezionato cinque pazienti affetti da BPCO di grado III o IV, a componente enfisematosa (per meglio evidenziare le modificazioni muscoloscheletriche apportate dalla patologia), non in ossigeno terapia, di età compresa tra i 70 e gli 85 anni. Sono stati esclusi soggetti con neoplasie, con asma bronchiale grave, con malattie autoimmuni in fase attiva, con malattie reumatiche in fase acuta, con osteoporosi in stato avanzato e con scoliosi strutturata con oltre 30°Cobb.
 
I MATERIALI UTILIZZATI
  • Pancafit e accessori relativi (cuscinetti, palline, cinghia blocca gambe)
  • Pep (Pressione Espiratoria Positiva) ottenuta mediante una colonna di 5 cm di acqua contenuta in una bottiglia, dentro la quale pesca un tubo di pvc del diametro interno di 1cm e lungo circa 80cm;
Strumenti per la valutazione posturale:
  • Strumenti per la valutazione posturale: metro, per la valutazione delle distanze (bending in flessione anteriore) e compilazione di una scheda di valutazione
 
PROTOCOLLO DEL TRATTAMENTO
1. Valutazione iniziale
2. Cinque sedute di Espirazione Rilasciata
3. Dieci sedute di Allungamento Globale Decompensato con Pancafit® della durata di 40’ circa, con frequenza 2/3 volte a settimana
4. Valutazione finale
5. Follow-up dopo due mesi
La Valutazione iniziale è stata così suddivisa:
  • Spirometria
  • Valutazione respiratoria ed esame obiettivo della parete toracica
  • Mip
  • Scala di Borg
  • Valutazione posturale + bending in flessione anteriore
  • Walking test (6MWT)
  • CRQ ( The Chronic Respiratory Disease Index Questionnaire).
Il CRQ è stato sviluppato per misurare la qualità della vita in pazienti con malattie croniche respiratorie, intendendo con “qualità della vita” il modo in cui una persona si sente e affronta le attività della vita di tutti i giorni.
 
TIPOLOGIA DELLE SEDUTE DI AMGD
Durante tutte le sedute il trattamento si è svolto con l’utilizzo della Pep, per favorire il completo svuotamento dei polmoni a fine espirazione.
Ogni seduta è stata dunque suddivisa nel modo seguente, introducendo gli esercizi e i tempi di trattamento in modo graduale e personalizzato:
  1. Nei primi minuti del trattamento viene richiesta al paziente la presa di coscienza del proprio pattern respiratorio e della posizione assunta su Pancafit® (punti di appoggio, muscoli più e meno rilassati, allineamento corporeo);
  2. Introduzione del “respiro paradosso”, per favorire la discesa del petto durante l’espirazione;
  3. Allungamento dei pettorali tramite l’apertura delle braccia (abduzione 90°, extrarotazione delle spalle e supinazione degli avambracci), sfruttando la forza di gravità e posizionando il lato dorso a terra e sollevando il lato gambe sino a dove l’elasticità del paziente lo consente (ricerca graduale dei 90°);
  4. Allungamento specifico dei pettorali e degli arti superiori in espirazione, tramite l’allontanamento delle palline dal piano sagittale (facendole scorrere a terra);
  5. Allungamento di trapezi, sterno-cleido-occipito-mastoidei e scaleni;
  6. Allungamento di dorsali e gran dentato
 
4.Risultati
La MIP, rappresentante la forza dei muscoli inspiratori, ha mostrato risultati variabili: è notevolmente migliorata in due pazienti su cinque, lievemente incrementata in un paziente e leggermente peggiorata negli ultimi due pazienti, di cui uno aveva però mostrato un sostanziale miglioramento a fine trattamento.
La Scala di Borg, che prende in esame la sensazione soggettiva di dispnea in diverse situazioni (da seduto, supino, decubiti laterali e sotto sforzo), non ha mostrato sostanziali variazioni.
L’analisi del Walking Test (6 minuti) ha mostrato un notevole incremento dei metri percorsi in tutti e cinque i pazienti soprattutto a distanza di due mesi dal trattamento. Ciò significa che nello stesso tempo i pazienti sono riusciti a percorrere più metri mantenendo invariata o riducendo ( 2 pazienti su 5) la sensazione soggettiva di dispnea sotto sforzo.
Il test del Bending anteriore, che analizza la distanza misurata in centimetri delle mani del paziente da terra durante la flessione anteriore del busto, ha dato risultati più che soddisfacenti in tutti i pazienti, tenendo anche presente l’età avanzata dei soggetti presi in esame. Infatti anche a distanza di due mesi dal trattamento la flessibilità acquisita al termine del trattamento si è mantenuta: il primo paziente ha guadagnato 10 cm, il secondo 12 cm, il terzo 13 cm, il quarto 10 cm e il quinto 8 cm. L’analisi statistica tramite t di Student dei dati raccolti ha inoltre ne ha inoltre evidenziato la significatività.
Il CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire), finalizzato a mostrare i cambiamenti soggettivi della qualità della vita in un certo periodo di tempo, ha praticamente mostrato un incremento del valore dei parametri in tutti i pazienti e in tutte le aree prese in esame (dispnea, fatica, stato emozionale e controllo sulla malattia). In particolare è risultato essere significativo mediante analisi statistica (t di Student) il parametro “dispnea”.
 
5. Conclusioni
La casistica limitata non mi permette di sostenere che l’ipotesi di trattamento effettuata sia o meno veramente efficace.
La significatività statistica degli items relativi a “CRQ-dispnea” e “bending” la definirei però quanto meno incoraggiante per affrontare un ulteriore Studio scientifico dove vengano presi in esame anche l’elettromiografia dei muscoli inspiratori e un’accurata analisi posturale tramite pedana stabilometrica, per valutare l’efficacia o meno del trattamento sia sul reclutamento della muscolatura accessoria, sia sulla modifica della postura apportata dalla patologia.
Per quanto riguarda la significatività dei risultati ottenuti relativi alla dispnea dei pazienti trattati, essa assume notevole rilevanza, soprattutto considerando la cronicità e la progressione di tali patologie e l’impossibilità di apportare sostanziali modifiche alla funzionalità respiratatoria. La valutazione della qualità della vita ha infatti prioritaria importanza nell’esprimere le reali condizioni del paziente e l’impatto della patologia sulla qualità della vita, e un miglioramento della percezione soggettiva di dispnea dovrebbe essere l’obiettivo fondamentale di ogni trattamento di RR rivolto al paziente con BPCO.
Prendendo in considerazione il miglioramento del “bending anteriore” , esso si traduce nel paziente in una maggiore flessibilità e mobilità articolare. Ciò significa non solo una maggiore autonomia durante l’esecuzione delle attività di vita quotidiana ma anche una sostanziale riduzione della dispnea durante l’esecuzione di attività in flessione anteriore del tronco che solitamente la eccentuano.
Esaminiamo oltre a ciò l’ottimizzazione dei tempi di trattamento: il paziente tramite Pancafit® potrebbe facilmente svolgere l’attività anche nell’ambiente domestico, mantenendo quindi forse più a lungo i risultati ottenuti durante l’ospedalizzazione; mentre il terapista, dopo le prime sedute in cui valuta le priorità individuali del singolo paziente e gli insegna l’esecuzione degli esercizi da svolgere con Pancafit®, è in grado sia di rendere con il progredire del trattamento il paziente sempre più autonomo, sia di migliorare la sua percezione corporea, invitandolo ad esempio ad auto-correggere una postura o ad avvertire i punti di maggior tensione.
Anche durante il trattamento stesso, con l’Espirazione Rilasciata si agisce su un solo gruppo muscolare per ogni manovra; con l’Allungamento Muscolare Globale Decompensato invece, oltre ad essere resi più evidenti i compensi antalgici messi in atto dal corpo, il trattamento è di tipo globale: spinali, ischio-crurali e pettorali possono ad esempio essere allungati contemporaneamente tramite una postura globale che tiene presente l’interazione delle varie catene cinetiche; le posture globali inoltre, talvolta parzialmente eseguibili attivamente dal paziente, favoriscono inoltre sia l’ottimizzazione dei tempi di trattamento che una maggior presa di coscienza corporea.
Considerando dunque da un lato l’esiguo numero di pazienti trattati e dall’altro i risultati complessivamente soddisfacenti ottenuti, ritengo che questa tesi possa dare ottimi spunti preliminari a successive ricerche analizzanti l’AMGD nella persona con BPCO.